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江苏省南京市劳动和社会保障局


关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》的通知


各区（县）劳动保障局、各有关单位：

为了进一步规范基本医疗保险医疗费用零星报销管理，提高经办服务质量和效率，现将《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

二OO六年七月二十五日



附：南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）

南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）

为进一步加强零星报销管理服务工作，规范工作流程，提高工作效率，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发［2000］259号）等文件精神，结合工作实际，制定本办法。

第一条 参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

（一）长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特”）、门诊慢性病（以下简称“门慢”）医疗费；

（二）办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费；

（三）外出期间因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡），且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院（含门诊抢救）医疗费(本文所称“抢救”均按《江苏省急危重症诊断标准》执行)；

（四）本地因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费（已享受“门慢”、“门特”待遇的除外）；

（五）用人单位和职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费(不含灵活就业人员)；

（六）因未办理退休(职)确认、退休人员领取养老金资格认证等原因中止医疗保险待遇，经确认或资格认证符合条件的，待遇中止期间所发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费；

（七）住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费；

（八）经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于医疗保险基金支付范围的抢救、住院医疗费。

（九）其它符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。

第二条 参保人员凡有下列情况之一的，原则上不予零星报销：

（一）未按规定办理长期驻外登记手续，在异地发生的就诊和购药费；

（二）未按规定办理转外地就诊备案手续，在异地发生的就诊和购药费；

（三）未按规定办理“门慢”、“门特”准入登记手续，发生的属于“门慢”、“门特”待遇支付范围的医疗费；

（四）长期驻外的精神病人员在异地发生的门诊医疗费(按定额标准结算)；

（五）急症抢救过程中已享受“门慢”、“门特”待遇的医疗费；

（六）在本市因未出示《南京劳动和社会保障卡》发生的医疗费；

（七）其它不符合医保基金支付管理规定的医疗费。

第三条 参保人员发生的符合零星报销条件的医疗费，按下列流程办理申报手续：

（一）单位参保人员将申报材料送本单位，由单位经办人填写《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表》后，于每月1日至10日期间到市医保中心办理费用申报手续。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。

（二）灵活就业参保人员将申报材料，于每月1日至10日期间送户口或居住地所在区社会保险经办机构。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。

第四条 参保人员申报零星报销费用，需提供医疗费的医保票据(异地提供医疗费票据)原件，并按申报费用类别分别提供以下材料(请自留复印件)：

（一）住院：出院小结、医疗费明细清单；

（二）“门特”、“门慢”：门诊病历、双处方底联、检查化验单；

（三）抢救：门诊病历、医疗费明细清单、出院小结（或死亡证明）。

第五条 下列情况零星报销不予受理：

（一）无法按规定要求提供医疗费明细(具体到药品、材料、诊疗项目名称以及单价、数量等)的；

（二）无法按规定要求提供出院小结、门诊病历等相关医疗文书的；

（三）不能提供医疗费发票原件的；

（四）其它不能按规定要求提供申报材料的。

第六条 单位参保人员申报的材料由市医保中心零星报销管理科负责审核；灵活就业参保人员申报的材料由各区社会保险经办机构负责审核。审核部门根据零星报销对象与范围的规定，对申报材料的真实性、完整性进行审核。

申报材料符合条件的，根据费用类别将费用信息分别录入医保信息系统；在费用明细录入过程中，凡是涉及费用扣减的，均应在交接单上作相应记录，详细记载扣减的项目、金额及原因；费用审核结束之后，打印费用审核凭证，并将所有申报材料移交费用复核部门。申报材料不符合条件或不完整的，退回申报部门；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。

第七条 零星报销费用的复核部门为市医保中心复核科。复核部门根据零星报销对象与范围的规定，对审 核部门移交的申报材料的真实性、完整性进行复核，并根据申报材料，对费用审核部门录入医保信息系统的数据进行核对。

在费用复核过程中，凡涉及调整审核数据的，均应在交接单上作相应记录，详细记载调整的项目、金额及原因，并及时将有关信息反馈费用审核部门；费用复核结束之后，打印费用复核凭证，并将申报费用票据原件移交财务支付部门。

申报材料不符合条件或不完整的，以及审核录入医保信息系统的数据与申报材料数据不符的，退回审核部门；审核部门审核工作涉嫌违规的，将违规情况形成书面材料，提交市医保中心业务会议或中心领导按相关规定处理；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。

第八条 每月20日起3个工作日内，市医保中心主任召集审核、稽查、复核、信息、财务等部门对结算期内的费用情况及审核、稽查、专家评审、复核过程中发现的问题进行会审。

第九条 为确保医疗保险基金支付的安全性，强化基金管理，市医保中心将按一定比例对单笔1万元以上大额申报费用和所有申报材料涉嫌作假的情况进行查证。查证可采取实地查证与公函协助查证两种形式。纳入查证范围的费用，查证时限为15个工作日。

经查证，符合支付规定的申报费用，按零星报销费用审核办法处理；不符合支付规定的申报费用，将申报材料退回。申报费用的单位或个人涉嫌骗取医疗保险基金的，按相关法规予以处理。

第十条 零星报销费用的支付部门为市医保中心计划财务科。支付部门需认真核对票据原件、费用复核凭证，以及医保信息系统费用支付信息，确保财务支付工作规范、完整、严谨、按时。

第十一条 市医保中心根据南京市城镇职工基本医疗保险基金结算管理相关规定，按下列方式支付参保人员零星报销费用：

（一）单位参保人员，由市医保中心转账支付至单位账户，并由单位将费用支付给参保人员。

（二）灵活就业参保人员，由市医保中心直接汇至其个人缴费卡内。 单位收到转账款后，至市医保中心财务支付部门，凭《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》领取《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》；灵活就业参保人员由区社会保险经办机构统一领取并发放《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》。

第十二条 申报材料完备的，市医保中心将在30个工作日内完成医疗费审核、复核、会审及支付工作。

第十三条 工作中遇到特殊情况，由市医保中心业务会议或中心领导研究决定处理意见，并形成书面材料作为费用支付的依据。

第十四条用人单位或参保人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保中心如数追回违反规定的医疗费用，并予以通报批评；构成犯罪的，由相关部门依法追究刑事责任：

（一）将《南京劳动和社会保障卡》转借他人或冒名就诊住院的；

（二）伪造、涂改处方或费用单据等凭证的；

（三）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料的；

（四）虚报、冒领医疗费的；

（五）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第十五条 经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任：

（一）违反医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；

（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

（三）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第十六条 单独实行医疗保险统筹的区县可结合实际，制定具体办法。

第十七条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释，自发布之日起执行。


二○○六年七月二十五日



中国政府 巴西联邦共和国政府


中华人民共和国政府和巴西联邦共和国政府文化教育合作协定１９９６－１９９８年度执行计划


（签订日期１９９６年１２月１８日 生效日期１９９６年１２月１８日）
　　中华人民共和国政府和巴西联邦共和国（以下称双方），本着加强两国在文化和教育领域合作的愿望，根据双方１９８５年１１月签订的两国政府文化、教育合作协定的原则，决定签订１９９６－１９９８年度文化、教育合作执行计划如下：

　Ⅰ　文化和艺术
　　双方同意在本计划有效期内，在可能的条件下，在对方国家举办包括多种艺术活动的文化周。

　Ⅰ．Ⅰ　音乐、舞蹈、戏剧和杂技
　　一、双方鼓励两国的艺术团体到对方国家访问演出，并鼓励作曲家、舞蹈编导、戏剧家和杂技艺术家的互访，以增进两国在音乐、戏剧、舞蹈和杂技方面的相互了解。
　　二、在本计划有效期内，“巴西独奏”室内乐团将到中国访问演出；中国民间歌舞团、京剧团或其它种类的艺术团到巴西访问巡回演出。
　　三、双方鼓励两国乐谱、乐器、音乐磁带及戏剧录相带的交流。
　　四、中方将于本计划有效期内，派遣一专家组访问巴西，对巴西的民间音乐和舞蹈进行考察。巴西文化部下属的全国艺术基金会将负责巴西方面的协调工作。
　　五、双方支持本国艺术团体或艺术家参加在对方国家举办的国际文化艺术节、比赛、学术会议、展览和博览会。

　Ⅰ．Ⅱ　造型艺术和摄影
　　六、双方鼓励画家和摄影家互访，为其创作以对方国家为主题的绘画和摄影作品提供方便。
　　七、双方鼓励互办艺术展。中方希望在本计划有效期内，接待一个高水平的巴西绘画展。

　Ⅰ．Ⅲ　博物馆
　　八、双方鼓励中国故宫博物院和巴西国家历史博物馆合作开展研究项目，以进一步增进两国间的了解。
　　九、双方支持在藏品分类和对具有历史价值的纸张修复方面进行合作。巴方建议文化部下属的路易·巴尔博萨基金会的保存和修复实验室对双方在历史研究和纸张修复方面的合作给予支持。

　Ⅰ．Ⅳ　图书馆、出版和档案
　　十、双方鼓励两国在图书馆学和国家图书馆收藏的保存与保护方面进行合作与技术交流。
　　十一、双方鼓励两国图书馆进行书刊和其它资料的交换。
　　十二、双方鼓励两国出版机构之间的合作与交流。为此，双方将互派出版代表团到对方国家进行访问。
　　十三、双方鼓励两国合作出版对方国家作家的著作，具体事宜由巴西文化部和中国新闻出版署商定。
　　十四、巴方通过文化部文化交流和特别项目局建议，从１９９７年起，在中国出版巴西当代文学作品选集，并从１９９８年起，在巴西出版中国文学作品选集。
　　十五、双方鼓励中国文学艺术界联合会和中国作家协会与巴西文学院之间开展交流，特别鼓励举办讲座、研讨会和学术会议。中国文学艺术界联合会和巴西文学院互派三至五人组成的作家代表团到对方国家访问。巴方作家将由巴西文化部选定。
　　十六、双方鼓励两国档案机构间在信息、文献和历史文献的交流研究和档案保存方面进行合作。

　Ⅰ．Ⅴ　广播、电视和电影
　　十七、双方鼓励两国广播、电影、电视部门之间的交流与合作。
　　十八、在广播和电视领域，双方重申根据两国政府１９９５年１２月１３日签署的在广播和电视领域进行合作的谅解备忘录进行合作。
　　十九、双方鼓励合作拍摄纪录片，供本国电视台放映，以介绍对方国家的情况。
　　二十、双方同意两国的国家电视台和电台通过协商和非商业渠道进行节目交换。
　　二十一、双方鼓励两国电影演员和编导互访。
　　二十二、双方鼓励互办电影展。巴方建议通过文化部文化交流和特别项目局，从１９９７年起，在巴西举办中国电影巡回展，放映１０部配有葡萄牙语字幕的中国电影，同时在中国举办巴西电影巡回展，放映１０部配有中文字幕的巴西电影。
　　二十三、双方鼓励两国制片人和制片公司合作拍摄影片。

　Ⅰ．Ⅵ　其它合作与交流
　　二十四、双方鼓励巴拉那州和浙江省在对等原则下进行文化艺术领域的交流与合作。具体项目由双方有关文化机构商定。有关本条款的具体建议见执行计划附件一。

　Ⅱ．教育
　　一、双方根据中国国家教育委员会和巴西教育体育部１９９３年２月２５日在北京签署的谅解备忘录，鼓励进行教育交流与合作。
　　二、双方鼓励发展在高等教育和职业教育方面的合作。巴方有关建议见执行计划附件二和附件三。
　　三、中国国家教育委员会支持巴西利亚大学和里约州立大学关于聘请汉语教师的要求。
　　四、中国国家教育委员会外事司和巴西教育体育部高等人才培训基金会（ＣＡＰＥＳ），根据１９９４年１月１９日在巴西利亚签订的在高等教育领域中的合作协议书，积极支持在同一个领域中从事研究的巴西和中国教授和研究员，为培养特别是具有博士水平的人才提供有利条件，并通过两国大学和科研机构之间制定的特别计划，发展科研工作的交流制度。
　　五、在各科和各级教学的教育政策和教育计划方面，巴方对了解中国政府所采取的补偿政策概况及教育评估制度和教育经费具有特别兴趣。
　　六、双方鼓励中国和巴西负责青年事务的机构进行友好合作，具体交流计划由两国有关机构商定。

　Ⅲ．财务规定
　　在本执行计划内的合作项目，派出方负责国际旅费，接待方负责在国内正式访问期间的费用。有关本计划项目的其它费用，由双方在项目执行前逐项商定。

　Ⅳ．通则
　　一、中华人民共和国文化部对外文化联络局和巴西外交部文化司、科学技术合作司，以及巴西文化部、教育体育部分别负责协调本计划的具体实施。
　　二、本执行计划不排除本计划以外的通过双方外交途径商定的其它项目的实施。执行这些项目的经费条件，将通过两国有关单位逐项商定。
　　三、与本计划有关的文化财产的出入境，应遵循双方国家的法规。
　　四、双方同意，本执行计划中所列项目将在两国每年通过的有关预算经费允许的范围内执行。
　　五、双方同意，中巴文化混委会下次会议将在北京召开，具体时间通过外交途径商定。
　　六、本计划有效期截止至下一个计划生效之时。

　　　中华人民共和国政府　　　　　　　　巴西联邦共和国政府
　　　　　代　　表　　　　　　　　　　　　　代　　表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　玛丽娅·芭拉班

　附件一：　　　　　　　其它形式的合作与交流

　　１、巴拉那州音乐美术学校派遣古典大提琴教授、埃伊托尔·维拉·洛波斯作品演奏家奥克约·德·卡玛尔哥·内托到中国浙江省进行演出并开办讲座。
　　２、巴方建议巴拉那州音乐美术学校派遣巴西室内乐团到中国浙江省进行演出并开办讲座。
　　３、巴拉那州政府下属的瓜依拉戏剧基金会派遣该基金会舞蹈团到中国浙江省进行演出并开办讲座。
　　４、巴拉那州政府办公厅建议，在两省、州互办以“儿童如何看自己的城市”为主题的儿童绘画展，同时互办城市摄影展，首先是库里提巴市和杭州市摄影展。
　　５、巴方建议，通过巴拉那州文化局，在巴拉那州和浙江省公立图书馆之间进行图书、画册、词典和其它刊物的交流，旨在杭州图书馆设立一个巴西之角，在库里提巴图书馆设立一个中国之角。这一永久性设置可为两国互访的学者提供阅览。
　　６、根据对等原则，浙江省将派出浙江省民乐团、浙江省杂技团等艺术团组到巴拉那州进行友好省、州间的交流演出。

　附件二：　　　　　　高等教育领域的合作项目

　　里约热内卢州大学（里州大）
　　１、在教育方面互换教师（母语教学和公共教育政策）
　　佛路米恩赛联邦大学（佛联大）
　　１、进行中巴技术人员交流，以提高教学和科研水平。
　　桑塔卡塔琳纳联邦大学（桑卡联大）
　　１、在下列方面进行教师和学生交流：
　　医药：
　　－－民用草药。
　　－－分类学、形态研究、活性物质提取、药物和临床研究。
　　－－草药应用普及方式。
　　中国工业化营养学。
　　中国保健操。
　　淡水养殖。
　　为师生学汉语创造机会。
　　应用于生物学的物理学。
　　巴西利亚大学（巴大）
　　１、同中国进行教师交流，开办具有本科和硕士水平的中医班。
　　２、接纳中方派一名教员来文学系任客座教授，开办汉语教学并扩大该领域中的师资交流。
　　３、体育系尤其在武术方面同中国进行师资交流。
　　４、社会服务系“人才发展合作计划”。
　　巴西利亚大学、伯南布哥联邦大学、桑塔卡塔琳纳联邦大学和圣保罗大学
　　１、巴西利亚大学、伯南布哥联邦大学、桑塔卡塔琳纳联邦大学和圣保罗大学同巴西针灸医学会正在制订一项培养中医人才的共同建议。为此，同中国中医大学机构进行交流是必须的，其目的主要是在这些大学开办中医专业班、硕士班、博士班和医疗所。
　　隆德利纳州大学（巴拉那州）
　　１、要求得到中方汉语教材（普通话），以供该校亚非研究中心向公众开办的汉语速成班之用。
　　执行计划附件三　职业教育领域的合作
　　关于职业教育方面的合作建议：
　　１、代表团互访
　　－－双方互派政府教育部门的官员代表团到对方国家访问。
　　－－双方鼓励和支持两国职业教育机构之间，包括互换师生在内的交流与合作。